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LABORATORIO DE PATOLOGÍA MOLECULAR DIAGNÓSTICA
Formulario de Solicitud de Estudio
  N° Solicitud
 
  Fecha / /
 
DATOS DE IDENTICACIÓN DEL PACIENTE
 
  Fecha de Nacimiento:

/ / Sexo

 
  Fecha de Solicitud

/ /

 
DATOS DEL SOLICITANTE
 
  Nombre: Apellidos
  Hospital: NIF/CIF  
  Dirección: Ciudad  
  E-mail Provincia:
 
MATERIAL REMITIDO
 
  Nº de Biopsia: Devolución  
  Tipo de Muestra
 
DATOS CLÍNICOS DE INTERÉS PARA EL DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO
 
  Resumen y antecedentes
 

DATOS ANATOMOPATOLÓGICOS DE INTERÉS

(Diagnóstico diferencial, técnias de IHQ realizadas previamente, etc.
 
 
 

ESTUDIOS QUE SE SOLICITAN

 
 
 
   
 

Resultados interpretación de secuenciación y/o FISH:

 Diagnóstico Anatomopatológico:

Fecha:                   Fdo: Dña. Teresa Hernández Iglesias

Fecha:                   Fdo: Dr. Enrique de Alava Casado
Centro de Investigación del Cáncer (Universidad de Salamanca-Consejo Superior de Investigaciones Científicas)
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